姓名

性别

出生日期

（年龄）

一寸照片

政治

面貌

学历

学位

职称

部门

职务

毕业院校及专业

研究方向

（熟悉领域）

近三年理论成果

近三年承担

党校

及

政治

理论

课程

教学

情况

简介

（入党积极分子分子培训、发展对象培训及政治理论课程授课情况）

总

支

推

荐

意

见

                盖章：      年    月    日

学

校

党

校

意

见

              盖章：    年    月    日

备  注